訪問支援利用申込フォーム | 埼玉産業保健総合支援センター

１．お名前 *	姓：　名：
２．事業場又は団体名 *
３．業種 *
４．所属部署
５．労働者数 *	名
６．郵便番号 *	-
７．所在地 *
８．電話番号 *	- -
９．E-Mail *	（確認用） ※受付後、メールが自動返信されます。メールフィルタをご利用されている場合は、[saitamas.johas.go.jp]ドメインからのメールを受信できるように設定してください
１０．職種 *
１１．紹介元 *
１２．訪問希望日 *	第一希望：　第二希望：　土日祝日を除きます。
１３．オンライン対応 *
【メンタルヘルス】１４．希望する支援事項を選択してください。 *（複数選択可）	（1）「心の健康づくり計画」の策定（助成金対象外）（2）事業場における実態の把握（3）事業場内体制の整備（4）教育研修の実施　　(管理監督者向け研修またはストレスチェック制度の導入に関する研修) （5）教育研修の実施（若年労働者向けセルフケア研修）（6）ストレスチェック制度導入支援（7）ストレスチェック後の集団分析の活用及び事後対応・職場環境改善の助言（8）メンタルヘルス不調者の早期発見と適切な対応の実施（9）職場復帰支援（10）その他
【両立支援】１５．希望する支援事項を選択してください。 *（複数選択可）	（1）管理監督者向け両立支援教育　　（事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー）（2）事業場内体制の整備（3）事業場内規則等の整備（4）事業場の勤務、休暇制度の整備（5）両立支援の進め方（6）両立支援に係る情報提供（7）その他（具体的に）

１．お名前 *

姓：　名：

２．事業場又は団体名 *

３．業種 *

４．所属部署

５．労働者数 *

名

６．郵便番号 *

７．所在地 *

８．電話番号 *

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（確認用）

※受付後、メールが自動返信されます。メールフィルタをご利用されている場合は、[saitamas.johas.go.jp]ドメインからのメールを受信できるように設定してください

１０．職種 *

１１．紹介元 *

１２．訪問希望日 *

第一希望：　
第二希望：　

土日祝日を除きます。

１３．オンライン対応 *

【メンタルヘルス】
１４．希望する支援事項を選択してください。 *（複数選択可）

（1）「心の健康づくり計画」の策定（助成金対象外）
（2）事業場における実態の把握
（3）事業場内体制の整備
（4）教育研修の実施
　　(管理監督者向け研修またはストレスチェック制度の導入に関する研修)
（5）教育研修の実施（若年労働者向けセルフケア研修）
（6）ストレスチェック制度導入支援
（7）ストレスチェック後の集団分析の活用及び事後対応・職場環境改善の助言
（8）メンタルヘルス不調者の早期発見と適切な対応の実施
（9）職場復帰支援
（10）その他

【両立支援】
１５．希望する支援事項を選択してください。 *（複数選択可）