地域産業保健センター利用申込フォーム

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健康相談・面接指導のお申し込みは、下記フォームより受け付けております。
※お送りいただいた個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。

お急ぎの内容については、お電話にてご連絡ください。
TEL:048-829-2661

*は必須項目ですので必ず入力をお願いします。

１．ご希望の地域産業保健センターをお選びください。 *

※事業場所在地により管轄地域窓口がかわります。管轄をご確認の上お申し込み下さい。

２．相談内容 *

健康診断の結果についての医師の意見聴取対象者名 (うち、特殊健康診断の意見聴取　対象者名)	長時間労働者に対する面接指導対象者名
高ストレス者に対する面接指導対象者名	健康相談（保健指導）対象者名内容
健康相談（その他）対象者名内容	職場環境改善に係るアドバイス

３．事業場訪問 *

希望しない　希望する

労働者本人からの申込みの場合は、「担当者名」にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。

４．紹介元 *
５．事業場名 * （支店名等も記載）	地域窓口の利用* 新規（直近2年間利用無）それ以外	事業者個人事業者等個人事業者等への注文者等 ※個人事業者等は、労災保険に加入している、または特別加入している場合に限ります。 ※注文者等は労働者数50人未満の事業場に限ります。
６．事業場郵便番号 *	（例：001-0001）
７．事業場所在地 *
８．事業場労働者数 *	男名女名計名
９．事業内容 *
10．代表者（上記5の代表者名）
11．担当者名 *
12．担当者職名
13．担当者郵便番号	（例：001-0001） ※事業場所在地と同じ場合は入力不要です
14．担当者勤務地住所	※事業場所在地と同じ場合は入力不要です
15．担当者電話番号 *	（例：001-123-4567）
16．担当者ＦＡＸ番号	（例：001-123-4567）
17．担当者 E-Mail *	^{〈半角入力〉}
18．担当者 E-Mail確認 *	^{〈半角入力〉}

本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用）
「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。

19．企業名 *	本社の有無* 有無
20．労働者数 *	名
21．産業医数 *	名
22．うち　総括産業医 *	無有（有りの場合は、地域産業保健センターの利用はご遠慮下さい。）

23．その他連絡事項等

下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。*

全項目に漏れなく記入しています。
事業場は５０人未満です。
当社に総括産業医は居ません。
健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
健康診断の結果についての医師の意見聴取の申込みにあたり、あわせて書面による健康相談（保健指導）を実施することがあることに同意します。（各地域の状況により実施しないこともあります）
本事業の実施に必要な労働者の個人情報及び心身の状態の情報の提供について同意します。
心身の状態の情報（法定外項目を含む）の提供および健康相談結果等の取得について、労働者の同意を得ています。

（個人事業者等、注文者等のみ確認）労災保険に加入している又は特別加入している。

上記に相違ありません。

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健康診断の結果についての医師の意見聴取対象者名 (うち、特殊健康診断の意見聴取　対象者名)	長時間労働者に対する面接指導対象者名
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